Конференция профессора ’’Реконструктивная микрохирургия’’разделы из публикации «Пересадка композитной ткани»
Я поделюсь информацией и некоторыми примерами пересадки композитных тканей у нас в стране и за рубежом, чего добились, к чему стремимся в будущем. В принципе, ситуация в мире на текущий момент полностью параллельна нашей: началось все стремительно, все резко заинтересовались, но в какой-то момент зависли на одном уровне. Как в автомобилестроении , суть автомобиля одна, конструкция на 4-х колесах, каждый раз меняется и улучшается какая-то деталь. Пересаживаешь лоскут или ткань одинаково по одной системе, а потом борешься за приживаемость. Риски , осложнения и тп. С каждым разом снижая процентность рисков до минимума.
Всем привет из Антальи, сейчас ,конечно, уже сумерки. Наши пляжи в связи с коронавирусом поредели, но Анталья потихоньку пробуждается и как всегда популярна и востребована. Вот наша Анталийская марина. Если вспомним историю ( я уже не раз приводил в пример, возможно кто-то помнит), многие думают, что пересадка композитных тканей известна последние 15 лет, но уже около 2000 лет имеются упоминания подобных операций. Будь то рыцарь храма или человек благородных кровей, судя по имеюимся публикованиям того времени, мог заменить утерянную ногу , которую получал от простолюдина. На сколько все это правда, мы, конечно, утверждать не можем, но даже если это неправда, об этом думали и мечтали. Что касается документальных фактов, то первая подобная трансплантация комплексных тканей (рука) была сделана в Эквадоре в 1964 году. С хирургической точки зрения это была успешная операция, но по причине примитивности иммуносупрессоров того времени, произошло отторжение тканей и через 2 недели удалили трансплантат.
Необходимо отметить такие даты, как 1996 в Луисвилле была собрана команда трансплантологов специалистов в области пересадки рук, Практика в пересадке солидных органов (напр. почки ) была уже отработана, а жизненный цикл человека был продлен с 40 до 80 лет благодаря таким факторам ,как снижение воин, более стерильные условия ,практика борьбы с инфекцией , развитие медицины и тд, И вот задумайтесь о человеке без рук или ног или с искаженным лицом, без возможности ухода за собой. Никакой личной и социальной жизни, При таких условиях 80 лет жить не захочет точно, Особенно если увечье наступило в последствие травмы, а не с рождения. Практика пересадки солидных органов, изобретение иммунодепрессантов, таких как циклоспорин, дало возможность выйти на другой уровень и задаться вопросом: >почему мы делаем операции только во имя спасения жизни, но ведь можно оперировать и для повышения качества жизни?> Так в 1996 году в Луиссвиле создали команду трансплантологов и в 1997 году там же организовали симпозиум для подготовки пересадки руки.
И пока они тщательно готовились к первой пересадке , менее чем через год Франция сделала первую успешную , но краткосрочную пересадку руки. Без особой подготовки, на скорую руку, должным образом не подготовив пациента, который находился в заключении, да еще и имел диагноз шизофрении, Он забывал принимать иммунодепрессанты и через 29 месяцев пришлось удалить трансплантат. В 1999 году Луисвилле после достойной подготовки, делает первую долгосрочную пересадку руки. Мы много раз встречались с пациентом. которого приглашают на симпозиумы по трансплантологии, Это самый старый пациент в мире, который успешно использует пересаженный орган, имеет постоянную работу,
Затем через год. первую пересадкау обеих рук сделали в Французком городе Дубернарде. И в этом же году в Малайзие сделали пересадку одномесячному ребенку. Донором стал близнец. Все птрансплантации рук делаются ниже локтевого сустава. Но в 2008 году в Германии сделали пересадку руки над локтевым суставом. Не сказать, что очень успешно, но у не успешной назвать нельзя.
Трансплантации в Америке и Европе общепризнанны и считаются успешными. Всю подробную информацию по статистике и характеристике можно свободно найти в интернете. А вот Китай считается не очень успешным в этой области, нет подробной информации о проделанных операциях. Известно только 12 случаев трансплантации рук, но подробности не известны. Что касается удовлетворения пациентов, то предпочтение отдается трансплантации органа, а не протезу по причине чувствительности и сенсорики. Общее количество проделанных пересадок композитных тканей : 130 односторонних и двухсторонних пересадок верхних конечностей и 40 (неофициально 42) частичных и полных пересадок лица. О лице мы еще поговорим далее. Последнее время заметно уменьшилось количество операций повсеместно. Общая картина трансплантаций композитных тканей в мире. Первая частичная трансплантация лица в 2005, полная трансплантация лица . в 2006 пересадка пениса и тд.
В нашем университете Акдениз мы сделали : 5 пересадок лица, 4 пересадки обеих конечностей рук, первая в мире пересадка матки от кадавры. Наша команда является единственной командой в мире. способной учавствовать во всех видах трансплантационных операций. Самый особенный наш пациент - пересадка обеих рук, Как мы в Турции смогли организовать такую операцию? В нашей стране законодательство по пересадке солидных органов отрегулировано и имеет официальный системный протокол. А вот трансплантация композитных тканей получила свой закон только в 2010 году. Все наши операции. проделанные до этого срока , были сделаны на основании индивидуальных разрешений, полученных в Министерстве Здравоохранения. Для троих пациентов верхних конечностей, мы получили такие индивидуальные разрешения. Так как они не находились в основном Национальном Списке Донорских Органов, вся организационная работа легла на нас и на координаторов. После размещения информации о планируемой трансплантации, нас оповестили о возможном доноре, получив всж необходимую информацию и подготовив все документальные оформления и разрешения, мы оперировали этого пациента (инфо на экране).
2 года назад из-за несчастного случая во время работы в поле, пациенту ампутировало обе руки, Пациенту установили статический протез, но по разным причинам, как психологическим, так и функциональным, он от него отказался и его стали готовить к трансплантации. Подготовка пациента проходила по ''солидному протоколу'', Донор близкий по возрасту, мултикадавра донор, попал в автокатастрофу в другом городе. произошла смерть мозга. На сколько вам известно, в трансплантации композитных тканей, сложно подобрать идеально подходящий трансплантат, И даже когда мы находим только 1-2 мисматча (несоответствия), это нас радует. Но самое главное , несомненно, совместимость группы крови. Завершив все бюрократические вопросы, мы привезли трансплантат , который находился за 400 км , а для сохранения всех функций трансплантата нужно было это сделать очень быстро.
Постоперационная физиотерапия у таких пациентов , как и в реплантационных случаях, начинается рано. Не считая небольшой разницы в предоперационной подготовке и более тщательного ухода за трансплантатом. Со временем наблюдаем адаптацию тканей. На таблице видите данные оценки функциональности органа. Правая 75% левая превышает 80%. Эти результаты сложно получить даже при реплантации. Огромный плюс в восстановлении нервных импульсов нам удалось получить благодаря иммуносупрессивным препаратам, что помогло увеличить чувствительность до 90-95 %. Особенно высокие показатели левой руки, так как пациент до аварии был левшой. На видео пациент через 1 год после операции! Хорошая функциональность локтевого сустава, кисти рук и пальцев. Главная задача трансплантологии композитных тканей - повышение качества жизни. Функциональность в нашем случае, рук , в повседневной жизни, возможность все действия выполнять самостоятельно, без посторонней помощи, восстановление письменных навыков, прием пищи, гигиена, Это фото из повседневной жизни. Пациент свободно занимается покупками на рынке. Что доказывает полную адаптацию в социальной жизни.
Операция была сделана с индивидуальным разрешением с большим перечнем различных рисков. И мы знали, что больше мы не сможем получить такого разрешения для последующих пациентов. От имени Университета Акдениз и с помощью Министерства Здравоохранения, после нескольких месяцев оформлений, мы добились утверждения Директивы по Пересадке Композитных Тканей, все операции по пересадке органов, кроме солидных. Такие как кишечник, трахея, гортань также включены в директиву. Но основная цель директивы, конечно, руки и лицо. Учитывая выполненную в Америке пересадку пениса и в последствии, впервые в мире сделанная нами пересадка матки тоже должны были войти в список директивы, но так как эти операции не имели место в истории трансплантации, как таковой, то они не были включены в список. В последствии, пересадка матки была выполнена опять-таки по особому разрешению.
Это критерии для донора при пересадке комплексных тканей, но условия мало чем отличаются от условий для пересадки солидных органов. Какой донор допускается, какой противопоказан, эти критерии имеет огромную важность в Турецком законодательстве и Минздрав уделяет этим критериям огромное внимание. Берет на заметку все операции по трансплантологии и ведет свое наблюдение. Далее следует Текущее руководство по индикации для трансплантации верхних конечностей. Как видите, самая важная деталь - потеря обеих верхних конечностей. Во всем мире разрешена пересадка руки при потере одной конечности, такие операции делаются чаще, чем двухсторонняя пересадка , но не у нас: слишком много случаев с двойным отсутствием конечностей, и учитывается необходимость пожизненного приема иммунодепрессантов, Конечно, есть исключения, напр. наличие другого пересаженного органа у пациента и тп. Есть подробный список показаний, где все подробно прописано/
Руководство по контриндикации для трансплантации верхних конечностей также подробно представлено в директиве. В основном психические расстройства, серьёзные заболевания и многое , что можно увидеть в директиве пересадки солидных органов. Что же тормозит операции по пересадке композитных тканей? Вот хороший пример для объяснения. Наш 2-й пациент, 34 года , жертва электрического тока, которому мы пересадили верхние и нижние конечности. Операция прошла успешно, но после операции началось изменение цвета, Начались проблемы с мочей и давлением. Через 12 часов после операции пришлось реампутировать конечности. Нормализовалось состояние пациента, 20 дней пациент находится в интенсивной терапии, 2 месяца стандартное наблюдение в стационаре. Все показатели нормализовались и пациент был выписан. Через 10 дней поступил в отделение скорой помощи по причине уменьшения количества мочи. После проведенных исследований, мы обнаружили у пациента аспергиллез. Вот такие грибковые шары - это самое тяжелое осложнение, У пациентов после пересадки органов с таким диагнозом никто не выжил. , Конечно, если учесть наш опыт на сегодняшний день, я сделал бы ему двустороннюю нефректомию, Но на тот момент мы не смогли спасти пациента.
Я пластический хирург, но среди нас есть ортопеды, их может не заинтересует, поэтому я поверхностно затрону эту тему . Синдром Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера , 1 случай на 5000. У 64 % из этих пациенток отсутствует влагалище и матка. Изначально, мы реконструируем этим пациенткам влагалище. Самый предпочитаемый мною способ - создание влагалища из фрагмента кишки, но в последствии, после замужества, эти семьи хотят завести своего ребенка, И здесь мы приходим к единственному способу завести ребенка стандартным путем - пересадка матки. Эта операция выполняется недавно, первый случая неуспешной пересадки документирован в Саудовской Аравии в 2000 г, но к сожалению пришлось ампутировать орган. После проработке ситуации и проведенных исследований, учитывая, что пациентки с пересадкой других органов, рожают без определенных сложностей, почему бы и с пересаженной маткой не попробовать. Конечно, ситуация отличается тем, что в деле принимаешь ответственность не только за маму, но и эмбрион.
Заранее оценили все возможные риски с экспертной комиссией, даже определили все критерии, чтобы внести пересадку матки в директиву от 2010 года. Опираясь на личные опыты пересадки лица, где бы смертельный исход, были включены ограничения по состоянию здоровья, Все детали мы разместили, можете ознакомиться с фактами. Мы сделали первую в мире успешную пересадку матки, в последствии, к нам приезжали представители многих стран для обмена знаниями и опытом. Мы получили разрешение на проведение операции, у нас было 3 кандидата реципиента, по совместимости 3 к 6 мы сделали предпочтение. Это была наша пациентка, которой мы сделали влагалище.из фрагмента кишки. Что касается донора, то совместимость 3 к 6 и возрастные показатели нас полностью устраивали. Вот пересадка матки , которую мы сделали. Видео по качеству желает быть лучше, медленно работает, но, в принципе, все графически понятно. Перевязываем трубы и оставляем яичники. Артерии и вены отделяем таким образом, чтобы было возможно сохранить кровоток в органе. Опираясь на открыто опубликованные отчеты коллег из Саудовской Аравии, мы проработали все этапы операции на 3-х мерной графике - это нам очень помогло в последствии. Из места соединение с вагиной, мы взяли фрагмент манжета,
для последующих изучений, С верхней части мочевого пузыря снимаете брюшину, Обязательно перекрываете трубы, Яичники тоже оставляете на месте, Забираете орган со всеми прилегающими тканями! Для сохранения оригинального рефлекса, И располагаете на место у реципиента. Это наша операция, которую мы сделали в 2012 г- первая в мире операция матки от кадавры. Об этом много писали и говорили. Мы предварительно готовились. На экране все этапы наших действий. . . На момент, когда мы делали операцию, специалисты еще одной страны - Швеции- занимались изучением этого вопроса, но клинических экспериментов у них не было и коллеги приезжали к нам для обмена опыта и получения информации по пересадке матки. Мы поделились нашими знаниями и деталями законодательства, На фото самая активная команда по пересадке матки в мире. 50% их пациенток с пересаженным органом родили детей. Мы получали и получаем приглашения по всему миру, для проведения соответствующих образовательных программ, или принимаем коллег у себя, для обмена опытом. Индонезия, Тайвань, Они готовятся к пересадке матки и обращаются к нам за помощью и повышению квалификации.
Дооперационная графика, послеоперационные контрольные снимки на радиологическом диагностика первой в мире пересадки матки, а это снимки первого в мире зародыша в пересаженном органе, Всего мы сделали 14 ЭКО, у 8 из них мы слышали сердечный ритм, но все они прожили только до 9 недели , хочу отметить такой позитивный факт: наши исследования дали нам возможность найти совершенно новый метод, который скорей всего найдет широкое применение в ЭКО. Мы сделали передышку на 2 года и потом продолжили свои старания. Сейчас мы в режиме ожидания, Осталось совсем немного ждать, в ближайшем будущем, если пойдет все по плану, Вы услышите хорошие новости от нас, Если же нет, мы прекратим борьбу и удалим матку у пациентки. Это все снимки многократной беременности пациентки, которая мужественно борется за желание стать мамой.
Итак, пересадка лица стала главным "лицом" наших пересадок композитных тканей. Многие сделали свой вклад. Много дискуссии и планов по осуществлению, Так как мы не были первыми в мире, в этом списке нас нет, Как видите, самая первая частичная пересадка лица, потом ближе к полной и тд Америка хорошо себя описала, придав всем операциям статус : первая в Америке, первая в Северной Америке, первая в Нью Йорке и тд, Потом все результаты были подробно представлены миру. Это первая пересадка лица во Франции, но к сожалению пациентка умерла по причине множественных осложнений.
Это Американская частичная пересадка лица слева и справа Китайская пересадка, но пациент умер, Это пересадки Французских коллег, Средний пациент не выжил, Это Французский пациент с Нейрофиброматозом. Тогда все специалисты задавались вопросом, зачем нужно было пересаживать орган пациенту с таким диагнозом, В итоге из-за возникших множественных осложнений, в последствии ему пришлось сделать повторную пересадку лица,
Все приготовления очень похожи на те, которые делаются для пересадки солидных органов, Если вы действительно заинтересованы и готовитесь к подобной операции, ознакомьтесь, пожалуйста с нашими отчетами, там есть вся необходимая информация, все недочеты и советы, все что мы пережили и наши выводы. Наши операции по пересадке композитных тканей были открыто опубликованы в медицинских публикациях . Это наша первая пересадка лица, о которой много говорили. А это статья турецкого журналиста о том, как в младенчестве, случился пожар, как Уур жил с такой травмой, как всея деревней мечтали о пересадке лица, когда такая операция только только начинала возраждаться за рубежом. О том, как все уже были готовы к тому, что первым будет Уур. И когда его позвали, никто даже не удивился.И так, Уур был нашим первым пациентом по пересадке лица, Видите деформацию, не закрываются глаза, отсутствует нос, лучший вариант заменить лицо полностью. Не один из легких случаев, но это наш первый пациент. 37и летний донор проживал в другом городе. Умер в результате суицида. Получив все разрешения, стали планировать этапы. На тот момент в мире было сделано 7 или 8 всех пересадок лица и 4 или 5 полных пересадок лица,
Что мы делаем: убираем деформированную ткань, если веки не затронуты, их лучше сохранить, но если они не закрываются, то лучше их удалить. У нас были пациенты, которым мы повторно делали пересадку век. Вашему вниманию предлагаю поэтапную анимацию пересадки, Кожный покров , подкожные мышцы, вены, нервные волокна, необходимые кости, Все что нам необходимо, забираем и переносим на реципиента, В этом случае мы сохранили веки, Опять все поэтапно соединяете и переносите в физиологическом порядке. Это анимационная презентация нашей первой пересадки лица.
С этим пациентом везение было на нашей стороне. Пересадка прошла по плану, никаких осложнений ни во время операции, ни после. Нормализовалось кровоснабжение, Первый год после операции, результаты отличные, это добавило нам сил и желания для продолжения. Этот пациент также вошел в медицинскую литературу, он был первум, кому пересадили лицо , уши , скальп, веки. Пациент с множественными осложнениями, как видите, больше половины скальпа пострадало. Это наш второй пациент по пересадке лица. Следующим пациентом был пациент с огнестрельным ранением, где пострадали верхняя и нижняя челюсти, Вот что мы получили в итоге. А вот пациент, которому понадобилось много манипуляций. Он не мог дышать через рот, принимать пищу естественным путем, Из-за тяжелого запаха к нему невозможно было приблизится. Он пострадал из-за неумелого обращения с ружьем, это , действительно, было доказано. Это все наши действия с этим пациентом. В итоге мы считали эту пересадку на тот момент нашей самой успешной работой. Все пред и пост операционное лечение и реабилитация была такой же как и предыдущие, На на 5й месяц на кисти руки и на ноге возникло образование. Биопсия показала карциному. Пока мы решали что делать, У пациента возникла еще одна опухоль.
Мы начали химиотерапию и пересмотрели применение иммуносупрессоров. Одна из главных ранее встречаемых нами проблем - аспергиллез , возник теперь в головном мозге пациента. Такой практики у нас не было и мы действовали, как считали нужным. Удалили иммунологическую ткань, закрыли открытые участки флепом, И планировали сделать реконструкцию в последствии. Лечение хорошо подействовало на пациента. В отделении интенсивной терапии он шел на поправку, но мы к сожалению, потеряли его из-за эмболии. Опираясь на сегодняшние знания и опыт, если бы мы раньше убрали пересаженные ткани и сделали бы реконструкцию флепом, возможно, жизнь пациенту можно было бы спасти, но кто знает. Это самый простой пациент в нашей практике, Частичная пересадка лица. Ранее у пациента было много хирургических вмешательств. Мы пересадили ему нос и верхнюю губу. Это 3й месяц после операции, Это пациент год спустя. Никаких осложнений не наблюдается. Результат хороший.
Сложности , которые вас ожидают, ваши цели, результаты, стремления. Функциональность, обязательный мультидисциплинный подход, Выживание пациента, адоптация ткани и тп. Как надо действовать? При минимальном количестве иммуносупрессоров как избежать отторжения ткани, Как добиться индукции толерантности? Какой протокол применять в случае отторжения. Как быстро провести резекцию? Как быстрее вылечить нервные волокна. До сих пор во многих центрах ведут исследования. Ведутся исследования альтернативных методов. Для чего они нужны? Ведь хирургические методы уже впереди. Микрохирургия также уверенна в своих навыках и методах. Но не так все просто и постоперационный этап содержит много рисков.
Что предлагают альтернативные технологии для постоперационных осложнений? Новое совместное лечение с блокаторами костимуляторов, особенно 8 лет назад особо популярная иммуномодуляция с мезенхимальной терапией стволовыми клетками, мы тоже иногда используем эту методику для продления жизни флэпу (пересаженной ткани), всегда популярны и испульзуются растворы для перфузии органа, а также аппараты для перфузии органа, Всегда используются при трансплантации солидных органов, мы также используем в ранних сроках особенно и пациентам, которые живут на расстоянии в частности, Это помогает повысить результаты функциональной активности и снизить риски отторжения органа. И исследования по химеризму набирают обороты. Чтобы мы не делали, но есть у нас и такие пациенты, которым мы пока помочь не можем. Стараемся найти альтернативу, работаем над этим, Как и во всем мире, мы тоже находимся в ожидании, у нас тоже пока небольшая пауза в таких операциях, не потому что нет пациентов или доноров, но из-за опыта с прошлыми операциями, новые исследования и подготовки более тщательные и детальные, Раз обожглись на молоке, теперь дуем на воду. И так не только мы. Америка, правда, немного набирает обороты последнее время,
в Европе появились новички, Финляндия, Польша, Сербия сделали пересадки композитных тканей. В России сделали пересадку, но пока не опубликованы материалы и детали. Многие страны стали смелее, но самое главное в этих операциях, как я уже говорил - иммунология, послеоперационный срок. Благодарю за внимание.
